Trastornos del Aprendizaje en el niño, Aprendiendo del Aprendizaje

Generalidades

Los trastornos de aprendizaje en el niño son una realidad poco palpable, a diferencia de otras patologías en la edad pediátrica las cuales dan manifestaciones sistémicas que permiten en forma precoz realizar un diagnóstico oportuno o generar signos de alarma.  Son  las instituciones educativas a pesar de las nuevas reformas, conceptos sobre pedagogía y neuroeducación las que juegan un rol importante en la detección temprana.

Los padres como observadores del desarrollo de las habilidades de sus niños y en muchos casos a través de procesos  comparativos ya sea con sus otros hijos, familiares cercanos o compañeros de colegio ya sospechan alguna dificultad, esta generalmente se trata de enmascarar y muchas veces justificar con parientes que habían presentado alguna dificultad en los procesos de adquisición de lectoescritura o calculo con la premisa de que “el tío ó primo aprendió a leer a los 10 años y ahora es normal”, otros padres delegan responsabilidades en su institución educativa  y la respuesta es “tiene que aprender por que ya está en la escuela”, a su vez algunos  maestros también intentan buscar alguna responsabilidad en sus padres y se acusa de “pobre acompañamiento y refuerzo en casa” que si bien es una realidad evidente y que la necesidad de cumplir con horarios de trabajo y el hecho de que los dos padres tienen que salir a devengar un salario para cumplir con las obligaciones económicas,  no es la  razón fundamental para que se presenten estas dificultades y tiene que haber una predisposición ya establecida para padecer este tipo de trastorno.

La modificación del entorno cultural y el interés por un futuro basado en el desarrollo académico asociado a la competitividad, desarrollo del país y globalización  han  marcado el ultimo centenario, esto ha generando gran interés por los trastornos del aprendizaje ya que años atrás el desarrollo académico pasaba a un segundo plano y de hecho se basaba en la adquisición de lectoescritura y calculo básico como unos de los principales objetivos escolares  y no era relevante el hecho de que se complete o no el proceso de escolarización básica primaria y era excepcional al menos en la zonas rurales que se logre acceder a una educación secundaria,  en este contexto, la verdad es que padecer un trastorno de aprendizaje no se apreciaba tan relevante, ni siquiera se optaba por clasificarlo y si se realizaba intervención era basada en  un viejo refrán “la letra con sangre entra”, La rigidez y  pautas de crianza de los padres, la disciplina religiosa y los castigos físicos fueron una parte fundamental de la educación.

Actualmente los procesos escolares y de aprendizaje han sufrido modificaciones y el interés por el desarrollo académico se ha incrementado, sumado a  la ansiedad de los padres cada vez mayor por que sus hijos adquieran un proceso lectoescritor lo más temprano posible, llegando a escolarizaciones precoces y teniendo el falso concepto de que un proceso lectoescritor precoz logrado es sinónimo de mayor desarrollo intelectual y un futuro más promisorio, sin importar cuanto se sacrifique la infancia de nuestros menores y desapareciendo muchas veces el juego libre como un proceso critico en el aprendizaje para darle paso a estrictos horarios y salas de clases desde los dos años de edad.

Aparecen entonces los trastornos de aprendizaje y no como una patología nueva sino como un diagnostico al cual no se lo había tenido en cuenta tanto a nivel de instituciones formadoras en pedagogía para maestros ni formadoras en salud ya que los programas impartidos en las universidades no se contemplaban.  Carencias que se siguen observando en profesionales egresados y a nivel de entidades territoriales, manteniendo la discrepancia entre si los trastornos de aprendizaje los debe manejar salud o  educación, sin llegar hasta el momento a unificar esfuerzos ó crear verdaderas redes de atención.

A pesar de que en la actualidad ya se están diagnosticando los trastornos del aprendizaje estamos viviendo algunas experiencias negativas y una de las más frecuentes es  considerar al bajo rendimiento escolar como un trastorno de aprendizaje o a considerar a otras patologías como los trastornos de actividad y de atención como un trastorno del aprendizaje especifico que si bien están dentro del mismo grupo de trastornos son patologías distintas.  El bajo desempeño escolar continua siendo usado como un denominador común, la verdad es que bajo desempeño únicamente constituye un síntoma que pude ser la consecuencia de múltiples patologías incluso enfermedades que no estén relacionadas con el sistema nervioso central y por consiguiente no puede ser manejado como un diagnostico.

Epidemiología

Los Trastornos del aprendizaje  siguen en significativo incremento, se estima que entre el 10-15% de los niños en edad escolar padecen problemas relacionados con la formación en un área académica específica, de hecho esta situación es tan común que estudios han demostrado que en una clase promedio de 25 niños es posible que el 10% de ellos, es decir 2 o 3 menores no son capaces de seguir el ritmo de los demás y son la causa principal de fracaso escolar.

El Departamento de Educación norteamericano informó que ya para 1995, más del 4% de todos los niños en edad escolar recibió servicios de educación especial debido a estos trastornos y se estima que un 15% de la población de los Estados Unidos tiene algún tipo de trastorno de aprendizaje, según el Instituto Nacional de la Salud (National Institute of Health).

Cuando desglosamos los Trastornos de aprendizaje y observamos el comportamiento en forma independiente, los  trastornos  de la lectura a nivel mundial muestran una tasa de prevalencia que oscila entre el 5 y el 20%.  

Para Colombia las estadísticas varían considerablemente desde porcentajes que se comparan a los datos internacionales, como los de la psicóloga Tulia Ocampo (1998), publicados en la página oficial de la Agencia Universitaria de Periodismo Científico (AUPEC) de la Universidad del Valle, con rangos que van  de un 5% hasta un 20 % de niños que presentan algún tipo de problema relacionado con el aprendizaje y valores  inferiores  como 5,5% en el trabajo de Roselli en 1999 y 3.3% para trastorno de de la lectura en una población de la costa Caribe.  Para el departamento de Nariño no se  tienen estadísticas, pero por la demanda en consulta externa de los servicios regionales de neuropediatría es elevada en comparación con otras patologías a nivel de sistema nervioso.

Clasificación

Conocer Como clasificar los trastornos de aprendizaje es un paso fundamental para un correcto diagnostico y una intervención adecuada.  Para hacerlo más fácil y comprensible los dividiremos en dos grupos: primarios y secundarios, nos referimos a primarios o específicos aquellos trastornos  que hacen parte de los trastornos del desarrollo clasificados en El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM V) y para los cuales dentro de sus criterios diagnósticos se requiere que el paciente no presente compromiso cognitivo  ni alteraciones sensoriales. En cambio los secundarios serán aquellos en que exista déficit cognitivo o alteraciones sensoriales que automáticamente quedaran excluidos de los diagnósticos de trastornos del aprendizaje específico cuando aplicamos los criterios del DSM V o de La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Esta clasificación entre primarios o específicos  y secundarios es simplemente pedagógica, nos referimos en esta publicación únicamente a los primarios o específicos.  

En la versión más reciente del DSM que corresponde a la V,  los trastornos del neurodesarrollo quedan clasificados de acuerdo a la siguiente tabla, en negrilla y resaltado están los trastornos específicos del aprendizaje, nótese que están en el mismo grupo de trastornos del desarrollo otras patologías como el Retraso mental, el Autismo, el Trastorno atencional, Trastornos de coordinación motora y los Tics, que si bien comparten grupo no están  dentro de los trastornos específicos del aprendizaje.

DSM V

Discapacidades intelectuales

Trastornos del Neurodesarrollo

Trastorno del espectro autista

Trastornos de la comunicación

Trastorno especifico del aprendizaje

Trastorno por déficit de atención  con hiperactividad

Trastornos motores

Trastornos de tics

Otros trastornos del neurodesarrollo

Tomado de DSM V

Diagnóstico

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V y La Clasificación internacional de enfermedades CIE-10 postulan los lineamientos para el diagnóstico de estas patologías, si bien no han sido capaces de lograr un acuerdo total en sus criterios, presentan coincidencias esenciales.  No se han de considerar como Trastornos del aprendizaje  los trastornos inherentes a síndromes, déficit cognitivo, discapacidades, trastornos del desarrollo generalizado, etc., que afecten significativamente el proceso evolutivo.

No existen marcadores biológicos, ni  laboratorios especializados para el diagnóstico de los Trastornos de aprendizaje por lo que se continúa cayendo en confusiones diagnosticas con tendencia a sub-diagnosticar  o  sobre-diagnosticar este tipo de patologías.  Es importante entonces que los maestros principalmente aquellos que están manejando educación  básica primaria estén familiarizados con este tipo de patología, ya desde nuestra experiencia médica son ellos los principales gestores en la detección precoz y el  encarrilamiento adecuado.

Si desglosamos el grupo de trastornos del aprendizaje según el DSM V necesitaríamos cumplir estos cuatro criterios que van de la letra A  a la letra D y que están contemplados en la siguiente tabla.

DSM 5:  TRASTORNO ESPECIFICO DEL APRENDIZAJE

A. Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas, evidenciado por la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas que han persistido por lo menos durante 6 meses, a pesar de las intervenciones dirigidas a estas dificultades.
1.Lectura de palabras imprecisa o lenta con esfuerzo (p.ej., lee palabras sueltas en voz alta incorrectamente o con lentitud y vacilación, con frecuencia adivina palabras, dificultad para expresar bien las palabras).
2.Dificultad para comprender el significado de lo que lee (p.ej., puede leer un texto con precisión pero no comprende la oración, las relaciones, las inferencias o el sentido profundo de lo que lee).
3.Dificultades ortográficas (p.ej., puede añadir, omitir o sustituir vocales o consonantes).
4.Dificultades para la expresión escrita (p. ej., hace múltiples errores gramaticales o de puntuación en una oración, organiza mal el párrafo, la expresión escrita de ideas no es clara).
5.Dificultades para dominar el sentido numérico, los datos numéricos o el cálculo (p. ej., comprende mal los números, su magnitud y sus relaciones, cuenta con los dedos para sumar números de un solo dígito en lugar de recordar la operación matemática como hacen sus iguales, de pierde en el cálculo aritmético y puede intercambiar los procedimientos).
6.Dificultades con el razonamiento matemático (p. ej., tiene gran dificultad para aplicar los conceptos, hechos u operaciones matemáticas para resolver problemas cuantitativos). 

B. Las aptitudes académicas afectadas están sustancialmente y en grado cuantificable por debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo e interfieren significativamente con el rendimiento académico o laboral, o con las actividades de la vida cotidiana, que se confirman con medidas (pruebas) estandarizadas administradas individualmente y una evaluación clínica integral. En individuos de 17 y más años, la historia documentada de las dificultades del aprendizaje se puede sustituir por la evaluación estandarizada. 

C. Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar, pero puede no manifestarse totalmente hasta que las demandas de las aptitudes académicas afectadas superan las capacidades limitadas del individuo (p. ej., en exámenes cronometrados, la lectura o escritura de informes complejos y largos para un fecha límite inaplazable, tareas académicas excesivamente pesadas). 

D. Las dificultades de aprendizaje no se explican mejor por discapacidades intelectuales, trastornos visuales o auditivos no corregidos, otros trastornos mentales o neurológicos, adversidad psicosocial, falta de dominio n el lenguaje, de instrucción académica o directrices educativas inadecuadas.
Nota: Se han de cumplir los cuatro criterios diagnósticos basándose en una síntesis clínica de la historia del individuo (del desarrollo, médica, familiar, educativa), informes escolares y evaluación psicoeducativa. 

Tomado del DSM V

Discusión

En los últimos años se ha observado un fuerte incremento en la demanda asistencial por problemas de aprendizaje y bajo rendimiento académico. A partir de esta situación, surge la necesidad de establecer la etiología de dichos problemas y desarrollar planes de intervención. 

Se estima que los trastornos del aprendizaje tienen una elevada  prevalencia en los niños y son la principal causa de fracaso escolar.

En Latinoamérica, particularmente en Colombia, no se tienen cifras exactas de la prevalencia de los trastornos de aprendizaje y es claro que no se debe  estar lejos de la prevalencia internacional y probablemente se acerque al 20% de la población infantil.

Los maestros, al relacionarse de forma continua con los niños, son los primeros que pueden sospechar un trastorno de aprendizaje y determinar el punto inicial de un proceso diagnóstico y terapéutico, es la lectura una de las principales adquisiciones del escolar  a ser tenida en cuenta como instrumento de transmisión verbal y de conocimiento que constituye la principal herramienta del aprendizaje.  Es a través del lenguaje lecto-escrito que se accede a la información y se transmite la misma a otros, por lo tanto una deficiencia en el desempeño de esta habilidad incide negativamente en las adquisiciones cognitivas del niño. La lectura es reconocida por la Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la Cultura como uno de las herramientas esenciales para el aprendizaje.

Un factor fundamental a considerar en los trastornos de aprendizaje es la posibilidad de mejoría si se incide oportunamente con los recursos y las estrategias necesarias, el niño con trastorno de aprendizaje requiere apoyo multidisciplinario.

La consulta de dificultades del aprendizaje se caracteriza por su complejidad, esta surge en parte de la asociación de síntomas que son motivo de consulta, de la variedad de trastornos específicos del aprendizaje que pueden estar asociados y de las respectivas hipótesis sobre trastornos específicos y cognitivos subyacentes. Ante una dificultad del aprendizaje, discernir con seguridad cuál es su causa y disponer medios eficaces de intervención es la tarea de un equipo.

El papel del médico requiere del conocimiento de los actores que intervienen en el diagnóstico y el tratamiento.  Es más, uno de los cuestionamientos que sobresalen en la mayoría de los meta-análisis realizados sobre distintos temas de trastornos del aprendizaje es la ausencia de homogeneidad en los criterios empleados en las descripciones de las muestras, que son en su mayoría bastante limitadas y además con una gran variabilidad en características individuales relevantes (por ejemplo, coeficiente intelectual, edad, género, nivel socioeconómico, estructura de la clase, profesor, familia, materiales didácticos, etc.).  A esto hay que añadir que en la descripción de las muestras tampoco se suelen contemplar la presencia de comorbilidades ya que existen evidencias de que alrededor del 50% de los niños con trastornos de aprendizaje parecen cumplir los criterios de al menos dos diagnósticos.

Vale la pena recordar que los trastornos del aprendizaje no se generan en el momento en el que se inicia el proceso lectoescritor y de cálculo, sino que vienen con el niño a lo largo de su proceso de desarrollo,  sin ser detectados hasta el momento en que ingresan a la escuela y aparecen los problemas que afectan el desempeño académico

Múltiples son los factores que pueden influir en el aprendizaje pasando desde lo social, cognitivo, económico, la escuela, etc. Hasta factores dietarios no solo por nutrientes sino también por exposición a tóxicos alimentarios como mercurio que pueden causar disturbios en los procesamientos metabólicos  y alterar la plasticidad neuronal.

No obstante, la intervención de niños con trastornos del aprendizaje se enriquecerá cuando no se enmarque exclusivamente en el déficit y se deje de ignorar el enorme potencial del niño para sobreponerse a condiciones adversas. No se puede seguir ignorando otros objetivos igualmente importantes como la promoción de habilidades personales y sociales.

Ramiro Benavides B. 

Md Neuropediatra